Отделение онкологии и реконструктивно- пластической хирургии молочной железы и кожи

Кожа – самый большой орган человеческого тела, который осуществляет множество функций, таких как защита от внешних факторов окружающей среды, иммунная, терморегуляция, экскреторная и секреторная, рецепторная. В коже выделяют эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку. Эпидермис – поверхностный слой, представленный эпителиальными клетками. При этом клетки базального слоя находятся в постоянном делении, тогда на поверхности находятся ороговевающие клетки, которые слущиваются. Эпидермис содержит кератиноциты, меланоциты, клетки Меркеля и Лангерганса.

Дерма состоит из соединительной ткани, содержащей пучки коллагена, эластина. В дерме располагаются нервные окончания, большое количество сосудов. Кроме того, в ней содержатся антигенпрезентирующие клетки, тучные клетки и Т-лимфоциты.

Статистические данные. Факторы риска

Злокачественные образования кожи встречаются наиболее часто. При этом отмечается ежегодный прирост заболеваний этой группы. В настоящее время каждый год в мире регистрируется от 2-3 млн новый случаев немеланомных раков кожи и 132 000 меланом по данным всемирной организации здравоохранения.
Факторами риска развития меланомы являются УФ-излучение, искусственные источники УФ (солярии), наличие множественных меланоцитарных невусов (более 100), диспластических невусов, меланомы в анамнезе и у близких родственников, I-II фототипы кожи по Фицпатрику.

Морфологическая классификация рака

Морфологическая классификация раков кожи сложная, поэтому ниже приведена сокращенная версия.

Меланоцитарные опухоли
— меланомы
Опухоли из кератиноцитов
— плоскоклеточный рак кожи
— базальноклеточный рак кожи
Опухоли придатков кожи (злокачественные опухоли эккринных желез, опухоли апокринных желез, опухоли сальных желез, опухоли волосяных фолликулов)
Кожные лимфопролиферативные заболевания (лимфомы)
Опухоли дермы (злокачественные фиброгистиоцитарные опухоли)

Наиболее часто встречаются меланома и немеланомные раки кожи, к которым относят базальноклеточную и плоскоклеточную карциномы.

Базальноклеточный рак (базальноклеточная карцинома, базалиома, БКР) – злокачественная опухоль, развивающаяся из неороговевающих клеток базального слоя эпидермиса. БКР относится к самым распространенным ракам кожи и составляет 75% всех немеланоцитарных раков. Наиболее часто встречается в пожилом возрасте, однако имеется тенденция к росту заболеваемости среди молодого населения; чаще у мужчин. БКР характеризуется медленным местно деструктивным ростом и крайне редким метастазированием. При длительном отсутствии терапии, опухоль может инфильтрировать подкожно-жировую клетчатку, мышцы и даже костную ткань.

Выделяют следующие формы БКР:

Поверхностная форма представляет собой эритематозное пятно с шелушением на поверхности, длительно существующее и резистентное к терапии топическими ГКС.

Нодулярная форма. Встречается наиболее часто, локализуется преимущественно на коже головы и шеи. Представляет собой полупрозрачные узел или узелки, при слиянии которых образуется так называемый «жемчужный край»; телеангиоэктазии.

Пигментная форма. Является подтипом нодулярного БКР с повышенным содержанием меланина.

Склеродермоподобная форма. Характеризуется агрессивным ростом, клинически представляет образование цвета слоновой кости, напоминающее рубец.

Фиброэпителиома Пинкуса.

Плоскоклеточный рак (плоскоклеточная карцинома) развивается из супрабазальных эпидермальных кератиноцитов. Наиболее часто возникает на фоне актинического кератоза на участках кожи, подверженных инсоляции. Различают высокодифференцируемые подтипы, легко поддающиеся терапии, и низкодифференцируемые агрессивные инфильтративные и метастазирующие формы. Предрасполагающими факторами для развития ПКР являются воздействие УФ лучей, очаги актинического кератоза, иммуносупрессия, хронические рубцующиеся дерматозы.

Меланома-высоко злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов. Прогноз и выживаемость зависят от стадии процесса. При наличии только локальных проявлений пятилетняя выживаемость составляет 71-90%, тогда как при наличии региональных метастазов - 33-52% (1). По данным American cancer society меланома занимает 6 место и входит в первую десятку онко заболеваний. Средний возраст постановки диагноза 50 лет, при этом 25% меланом развивается в возрасте моложе 45 лет.

Выделяют следующие формы меланомы:

Поверхностно-распространяющаяся меланома. Составляет 70% всех меланом. Чаще всего возникает из невуса и характеризуется ассиметрией, неровными краями и неравномерной окраской. Локализуется преимущественно на коже спины у мужчин, на голенях – у женщин.

Узловая меланома. Характеризуется агрессивным течением, быстрым ростом в течение нескольких месяцев. Чаще возникает на неизмененной коже. Представляет собой узел однородной окраски (черно-синей, розовой – при беспигментной меланоме).

Лентиго-меланома. Наиболее благоприятный подтип меланомы, для которого характерен очень медленный рост (годы) за счет длительной фазы горизонтального роста. Чаще возникает на участках подверженных УФ-излучению.

Акральная лентигинозная меланома (в том числе подногтевая).

Другие варианты (десмопластическая, меланома слизистых и др.)

Для диагностики меланомы рекомендовано правило ABCDE

А-ассиметрия
B-границы
С-цвет
D-диаметр более 6 мм
Е-эволюция

Прогностические факторы

С прогностической точки зрения необходимо учитывать:

Глубина инвазии опухоли по Бреслоу
Митотический индекс более 1 мм²
Изъязвление опухоли

Диагностика

сбор анамнеза и осмотр; осмотр новообразования и лимфоузлов регионарных зон, выявление симптомов, подозрительных в отношении отдаленных метастазов;
дерматоскопия
R-графию органов грудной клетки; КТ/МРТ органов грудной клетки – по показаниям
УЗИ органов брюшной полости и малого таза, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием – по показаниям
радиоизотопное исследование скелета + рентгенографию и/или КТ/МРТ зон накопления радиофармпрепарата – по показаниям

Лечение

хирургическое (широкое иссечение образования, исследование сигнальных лимфатических узлов, лимфаденэктомия – при наличии показаний)
лучевая терапия
лекарственное противоопухолевое лечение (BRAF и MEK ингибиторы, ингибиторы контрольных точек)

Использование уникальных методик: определение сторожевых лимфатических узлов.

Инструментом для выявления микрометастазов и для скрининга пациентов для последующей лимфаденеэктомии является методика выявления сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. По многочисленным данным при толщине опухоли менее 1 мм риск поражения сторожевых лимфоузлов составляет менее 5%, при толщине 1-2 мм – 10%, при 2-4 мм – 25%, более 4 мм – более 40%. Таким образом, толщина первичной опухоли по Бреслоу непосредственно влияет наличие микрометастазов в сигнальном лимфоузле. По возможности исследование сторожевых лимфоузлов необходимо проводить одновременно с широким иссечением опухоли

Прогноз заболевания

Прогноз при меланоме зависит от стадии опухолевого процесса и иммуногистохимического подтипа опухоли.